Demande de rdv

Comment prendre rendez-vous ?

Rien de plus simple ! Il vous suffit de compléter le formulaire ci-dessous.

En cas de difficulté, un formulaire papier est également téléchargeable en bas de page selon votre région d'habitation.

Inutile d’envoyer des courbes déjà tracées, nous avons uniquement besoin des données chiffrées, elles seules nous permettront de construire les courbes, d’où l’importance de renseigner l’ensemble des consultations apparaissant dans le carnet de santé de votre enfant : date / poids / taille, et ce jusqu’à aujourd’hui.

En effet, seule une donnée chiffrée datant de moins de 3 mois nous permettra d’avoir une idée précise du problème de poids actuel de votre enfant.

Et après ?

Après réception, et dans les semaines qui suivront, nous vous recontacterons pour vous proposer une date de rendez-vous :

Soit un rendez-vous en Journée de bilan, où l’enfant, accompagné d’au moins un de ses deux parents, va rencontrer l’ensemble de l’équipe (médecin, diététicienne, psychologue, enseignant en activité physique adaptée) en entretiens individuels. Des temps collectifs sont également prévus, ainsi que des examens complémentaires en fonction du problème de poids de votre enfant. Le repas sera pris en commun au self de l’hôpital.
Soit un rendez-vous directement auprès du médecin, qui peut être associé à un autre professionnel, en fonction de votre demande / des besoins. Ce type de rendez-vous est essentiellement proposé aux familles qui ont fait une demande de rendez-vous pour un enfant de 6 ans ou moins.

Enfant

Garçon Fille

Né(e) le

Parent demandeur

Merci de compléter, si noms et/ou coordonnées différentes de l’enfant :

Autre parent ou Tuteur

Veuillez relever ci-dessous, d’après le carnet de santé de l’enfant, le détail de toutes les consultations médicales (date, taille et poids), de la naissance jusqu’à la dernière consultation. Merci de fournir une dernière date / taille / poids datant de moins de 3 mois.

Consultation n°	Date	Poids (en kg)	Taille (en cm)
1 - naissance
2
3
4
5
6
7
8
9
10

+ Ajouter une consultation

En tant que représentant légal, j’autorise que les données de santé de mon enfant fassent l’objet d’un traitement par le réseau de prévention et de prise en charge de l’obésité pédiatrique en Bourgogne Franche-Comté, au sein de la plateforme eTICSS. Un dossier informatisé de coordination sera créé pour permettre le partage et l’échange d’informations de santé avec les professionnels qui vous prendront en charge dans le cadre du parcours surpoids pédiatrique. Note d'information et de consentement Une copie recto-verso de la carte d’identité de l’enfant sera utilisée pour la création de ce dossier. Si votre enfant n’a pas de carte d’identité (ou passeport ou carte de séjour), vous pouvez fournir votre livret de famille ou un extrait d’acte de naissance, ainsi qu’un document d’identité du représentant légal (carte d’identité ou passeport ou carte de séjour).

Merci de déposer les justificatifs d’identité ci-dessous

Document n°1
Document n°2
Document n°3
Document n°4

En remplissant ce formulaire, vous reconnaissez avoir pris connaissance de notre politique de gestion des données personnelles et vous l’acceptez. Conformément à la loi informatique et libertés » du 6 janvier 1978 et au Règlement Général sur la Protection des Données du 27 avril 2016, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent en vous adressant à l’équipe de coordination du RéPPOP-BFC.

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